درخواست بررسی و تطبیق مشاغل بیمه شده در کارهای سخت و زیان آور          (فرم شماره یک)
تهران بزرگ
  الف: مشخصات بیمه شده تامین اجتماعی:

نام:

نام خانوادگی:

کدملی:

نام پدر:

محمد

متولد:

1355/1/1

شماره شناسنامه:

72

محل صدور:

تهران

جنسیت:

مرد

شماره بیمه: 

16561939

کد آخرین کارگاه:

01628100043(شرکت افست)

سابقه(روز):

9275    
  ب:محل سکونت:

نشانی:

رودهن - مهرآباد - بلوار امام علی - کوچه ارغوان - پلاک 882

تلفن:

76528909
  ج:محل اشتغال:

نشانی:

خ دماوند - بالاتر از سه راه تهرانپارس -روبه روی سه راه سازمان آب - شرکت افست

تلفن:

77339093

تلفن همراه:

09335263046            
  د: مشاغل مورد ادعا:
ردیف نام کارگاه قسمت محل اشتغال فعالیت کارگاه شغل مورد ادعا تاریخ شروع به کار تاریخ خاتمه کار میزان سابقه به روز شعبه شهرستان
1 زامیاد مونتاژ خودرو سازی کارگر 1372/4/5 1392/6/18 7373 14 تهران

Warning: fopen(./Log/err.txt) [function.fopen]: failed to open stream: No such file or directory in G:\inetpub\vhosts\tkrtehran.ir\httpdocs\sakht\Config\DataAccess.php on line 123

Warning: fwrite(): supplied argument is not a valid stream resource in G:\inetpub\vhosts\tkrtehran.ir\httpdocs\sakht\Config\DataAccess.php on line 124

Warning: fclose(): supplied argument is not a valid stream resource in G:\inetpub\vhosts\tkrtehran.ir\httpdocs\sakht\Config\DataAccess.php on line 125
Error
  مخالف موافق الف ب   مخالف موافق الف ب   مخالف موافق الف ب   مخالف موافق الف ب   مخالف موافق الف ب   مخالف موافق الف ب

معاون روابط کار اداره کل تعاون، کار و رفاه اجتماعی یا نماینده وی

معاون امور بیمه ای اداره کل تامین اجتماعی استان یا نماینده وی

کارشناس مسئول بهداشت حرفه ای معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی استان

نماینده کارگران

نماینده کارفرمایان

نتیجه نهایی آراء

در دست بررسی

نام و نام خانوادگی

امضا

نام و نام خانوادگی

امضا

نام و نام خانوادگی

امضا

نام و نام خانوادگی

امضا

نام و نام خانوادگی

امضا

رای مورخ 0000/00/00 (شغل ردیف)(مشاغل ردیف های)     که در گروه (الف)/(ب) قراردارند،(به اتفاق آراء)/(با اکثریت آراء) سخت و زیان آور شناخته شد.

رای مورخ 0000/00/00 (شغل ردیف)(مشاغل ردیف های) (به اتفاق آراء)/(با اکثریت آراء) سخت و زیان آور شناخته نشد.

تاریخ و شماره ثبت در اداره محل کار:-